Desregulação Emocional no TDAH


Um aspecto muito importante de ser considerado quando nos deparamos com os mais diversos comportamentos na prática clínica é que comportamentos que parecem semelhantes podem ter diferentes causas. E isso não é diferente no caso da desregulação emocional que está presente no Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH).


Até o momento, já se sabe que aproximadamente 30% a 45% das crianças diagnosticadas com TDAH também vivenciam prejuízos significativos na regulação emocional, tendo, por exemplo, maior propensão a sentir raiva e vivenciar ataques de raiva, níveis mais altos de agressividade e irritabilidade, além de outros indicadores de humor desregulado.


E, mesmo que os mecanismos subjacentes a essa associação ainda não sejam muito claros, alguns estudos já apontam características importantes para diferenciar a desregulação emocional presente em algumas pessoas com TDAH e a desregulação causada por distúrbios psiquiátricos, como a depressão e o transtorno bipolar:


· Nos transtornos psiquiátricos, a desregulação emocional aparece como um sintoma que persistentemente vai aumentando e piorando até causar um episódio de crise;


· No TDAH, a desregulação acontece no inverso: quase não há episódios bem definidos de crise, mas, sim, uma consistente susceptibilidade ao descontrole ao longo do tempo. Isso significa que, em uma situação sem ativação da raiva, quando as coisas vão bem, uma pequena parcela das pessoas com TDAH apresenta problema de humor significativos.


É interessante notar que essa descrição da desregulação emocional no TDAH é muito semelhante ao Transtorno Disruptivo da Desregulação do Humor (TDDH), diagnóstico introduzido no DSM-5, o qual leva em consideração (1) ataques de raiva intermitentes e (2) distúrbio de humor persistente, como irritação ou raiva na maior parte do tempo. E, em amostra clínicas de crianças com TDAH e ataques de raiva intermitentes, cerca de 30% também apresenta o outro critério para TDDH.


Para entender melhor essa semelhança, podemos voltar um pouco na história desses diagnósticos: muito antes da formalização do TDAH, esses episódios de raiva, reações agressivas e dificuldades de expressar emoções de forma contida já eram conhecidos em crianças com déficits de controle de impulsos. E essa descrição de sintomas emocionais perdurou até que o foco do diagnóstico passou para as funções cognitivas, deixando os aspectos emocionais/afetivos cada vez mais fora de campo. Com o tempo, TDAH se tornou problema de desatenção e hiperatividade e até o mesmo o TOD (Transtorno Opositivo Desafiador) passou a ser mais comportamental do que afetivo.


O principal problema que isso traz é que crianças com TDAH ou TOD que também tinham problemas para regular suas emoções e precisavam de ajuda especializada ficavam sem a descrição adequada de seus sintomas. Para compensar, tornou-se comum diagnosticar esse perfil emocional como uma forma de Transtorno de Personalidade Borderline – e isso gerou uma explosão de diagnósticos de Borderline nos Estados Unidos. É nesse contexto que surge o diagnóstico de Transtorno Disruptivo da Desregulação do Humor.


Atualmente, as pesquisas relacionadas a TDAH e desregulação do humor tentam focar exatamente nesse problema: o TDAH é uma causa suficiente dos problemas de humor? Para tentar responder a isso, devemos olhar para os componentes da regulação das emoções.

  1. Como as emoções surgem: o que as pesquisas apontam é que pessoas com TDAH e desregulação apresentam traços de insensibilidade diante de estímulos de ameaça (baixa reatividade amigdalar); maior predisposição à irritabilidade (baixa sensibilidade a recompensas combinado com maior sensação de frustração); e maior susceptibilidade ao tédio e desconforto devido à necessidade constante de novos estímulos. Além disso, pessoas com TDAH podem apresentar reatividade acima do esperado para sinais de alerta no ambiente. A soma de todos esses achados revela uma propensão a exagerar a significância emocional dos eventos: o que é frustrante se torna muito frustrante e o que não é estimulante se torna pouquíssimo estimulante;

  2. Como as emoções se expressam: nesse sentido, as pesquisas chamam a atenção para a dificuldade de autocontrole comportamental, o que faz as emoções se tornarem mais perceptíveis. No entanto, ainda é incerto se de fato a expressão é devido a um maior nível daquela emoção que foi gerada ou se é a emoção surge igual para todo mundo, mas aparenta-se maior no caso do TDAH. Ainda que seja mais fácil pensar que o problema de desregulação seja causado por uma dificuldade de modular a expressão comportamental, por que a maioria das pessoas com TDAH não apresenta esse problema também?

Infelizmente, não é possível ter respostas fáceis para essas questões. No entanto, a discussão que é colocada aqui traz uma importante consideração: a avaliação neuropsicológica deve investigar aspectos que podem estar para além da classificação de um diagnóstico por si só. E, nesse sentido, diante de um caso de TDAH com desregulação do humor, algumas dicas podem ser úteis:


Ao avaliar o humor:


→ Evite perguntas do tipo “a criança é facilmente irritável” porque os pais tendem a focar em eventos específicos. Prefira perguntas que tratam de como a criança é na maior parte do tempo para entender se o evento de irritação é algo esperado ou não para a situação, como: “Seu filho fica zangado até quando as coisas parecem ir bem?” ou “Ele fica irritado ou tem uma crise de raiva sem motivo algum?”;

→ Casos de baixa autoestima, sentimentos de desvalorização, ou pensamentos de automutilação tendem a sugerir mais depressão do que esse tipo de desregulação do humor;

→ Se a criança apresenta ataques de raiva somente em casa, é interessante avaliar também a ansiedade já que o sentimento de ser julgada por outras pessoas pode inibi-la de apresentar esses comportamentos em outros lugares.


Ao encaminhar para tratamentos:


Farmacoterapia: é o principal tratamento nos casos de TDAH. Ainda que os efeitos sejam direcionados aos sintomas do TDAH mais do que de desregulação emocional, a melhoria do controle de impulsos, da atenção e da tolerância à frustração são benéficos para os tratamentos psicossociais;

Tratamentos psicossociais: o foco deve estar (1) em melhorar a relação entre pais e filhos, (2) melhorar a comunicação e incentivar comportamentos de cooperação, (3) determinação de limites firmes, mas não hostis para comportamentos negativos. Além disso, a Terapia Comportamental Dialética (DBT) apresenta algumas variações para o tratamento de desregulação emocional baseada nos tratamentos para Borderline. Por fim, a exposição a situações que provocam raiva, num modelo de tratamento da ansiedade, também pode ter efeitos positivos nesse caso.


Referência

Blader, J. C. (2021). Attention-Deficit Hyperactivity Disorder and the Dysregulation of Emotion Generation and Emotional Expression. Child Adolesc Psychiatric Clin N Am, 30, 349–360. https://doi.org/10.1016/j.chc.2020.10.005